Les dépenses totales de santé en France représentent aujourd’hui 235 milliards d’euros, soit 11,6% de notre PIB, nous situant en troisième position au sein de l’OCDE, derrière les États-Unis (18%) et les Pays-Bas (11,9%). Cependant, ce qui est frappant dans la dépense française, ce n’est pas tant son classement en début de peloton, que la part importante de la dépense publique dans ce total, dans une logique financière qui paraît vouée à l’échec.
Malgré la création et la hausse régulière des taux de la CSG[[Contribution sociale généralisée, prélèvement obligatoire qui participe au financement de la sécurité sociale en France.]], afin de venir en renfort des cotisations sociales maladies devenues insuffisantes, cela fait plus de quinze ans que les comptes du régime général – couvrant 87% de la population – ne sont plus en équilibre. Le déficit cumulé de l’Assurance-maladie depuis 1998 s’élève ainsi aujourd’hui à plus de 100 milliards d’euros :
Évolution du solde de la branche maladie en milliards d’euros courants
Une partie de l’explication à ce déficit endémique se trouve dans le graphique ci-dessous. On constate en effet que ces dernières années, la croissance de la dépense de santé s’est maintenue au rythme annuel de 2 ou 3%, même quand la croissance du PIB (et donc indirectement celle des recettes de l’Assurance-maladie) était bien plus faible.
Croissance des dépenses de santé et croissance du PIB entre 2009 et 2014, en pourcentage
Cette croissance continue des dépenses de santé peut être attribuée au vieillissement de la population, à l’augmentation des maladies chroniques onéreuses, ainsi qu’au renchérissement des technologies. Mais elle peut être attribuée également à l’élasticité de la dépense de santé de l’ordre de 1,3, c’est-à-dire qu’on a observé que dans les pays développés, la dépense de santé croît plus que proportionnellement à l’augmentation des revenus.
On constate donc d’une part des besoins croissants de santé. On constate cependant d’autre part de graves déficiences de gestion, qui aggravent la dégradation des comptes de l’Assurance-maladie. Pour ne prendre que deux exemples, il s’agit notamment de la gestion des hôpitaux et de la gestion centrale du régime de l’Assurance-maladie.
En ce qui concerne les hôpitaux, ils coûtent en effet 20 à 30% plus cher[[Voir par exemple : http://www.ifrap.org/emploi-et-politiques-sociales/agences-regionales-de-lhospitalisation-impuissantes-face-aux-hopitaux]] que les cliniques pour des actes comparables. Le paritarisme est sans doute le principal responsable de cet état de fait, les syndicats imposant un certain mode de fonctionnement des hôpitaux (par exemple l’absence de mobilité entre les services) qui aboutit finalement à un système coûteux et moins productif. Les hôpitaux ayant à l’heure actuelle un chiffre d’affaires de 26 milliards d’euros[[Hors dotations pour la formation et la recherche.]], ce sont 5 à 6 milliards d’euros qui pourraient être économisés annuellement s’ils étaient aussi bien gérés que les cliniques privées. Cela permettrait donc de quasiment résorber le déficit actuel de l’Assurance-maladie.
Ce paritarisme existe aussi au niveau des caisses de l’Assurance-maladie et semble également entraîner une gestion centrale déficiente. Pour une dépense annuelle de 175 milliards d’euros, les frais de gestion s’élèvent en effet à 7 milliards d’euros, soit un pourcentage important de 4% de frais de gestion. D’après un rapport de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales, ce sont 2 milliards d’euros de frais de gestion qui pourraient être économisés annuellement en mettant en œuvre les réformes appropriées[[Voir page 112 du rapport suivant : http://www.modernisation.gouv.fr/sites/default/files/fichiers-attaches/epp_couts_gestion_assurance_maladie_rapport.pdf]].
Les frais de gestion élevés de l’Assurance-maladie pourraient s’expliquer par des niveaux élevés de salaires au sein de son personnel. Les salariés du régime général de l’Assurance-maladie, au nombre de 95.000[[CDD inclus.]], font partie du mastodonte de la Sécurité sociale, qui regroupe au total 157.000 personnes. Or, on constate qu’au sein de la Sécurité sociale[[Rapport sur l’emploi 2014, Union des caisses nationales de sécurité sociale.]] :
– le taux de cadres est de 35% ;
– le salaire moyen toutes catégories est de 37.000 euros (contre 34.000 la moyenne française) ;
– le salaire moyen des cadres de direction est de 100.000 euros ;
– le taux moyen d’absence maladie est de 8%, soit plus du double des salariés du privé.
Malgré vingt plans de redressement en trente ans, ces déficiences de gestion, n’ont malheureusement fait qu’empirer. Il semble que seul le jeu de la concurrence, en étendant le champ actuel des mutuelles à celui de l’Assurance-maladie, permettrait une véritable efficience de la dépense de santé. Cela n’implique pas une disparition de la solidarité (mise en place d’allocations santé pour les plus pauvres et prise en charge des maladies chroniques par exemple) mais une mise en concurrence plus large des offres de santé.
Les prévisions du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie semblent en tous cas sonner le glas de la santé française telle qu’on la connaît actuellement. D’après ses chiffres, le déficit de l’Assurance-maladie devrait doubler d’ici 2020 pour atteindre 14 milliards, puis 29 milliards en 2030, 41 milliards en 2040 et 49 milliards en 2060.
