Les maladies de l’Assurance Maladie

À l’occasion du colloque sur la santé à la Maison de la Chimie, le groupe Santé d’« Emploi 2017 » a présenté plusieurs thèmes concernant l’Assurance-maladie actuelle, ses problèmes et ses perspectives : déficits chroniques, dysfonctionnements du modèle, nécessité d’un changement radical. Les dysfonctionnements du système sont de plus en plus ressentis par les assurés, et les études comparatives de qualité de soins montrent que la France est passée au neuvième rang, alors qu’elle était en tête en l’an 2000 ! Alors, qu’est-ce qui ne fonctionne pas en France ? La désertification, l’aggravation des inégalités, une médecine de prévention et d’innovation très timide, ainsi qu’une gouvernance de l’Assurance-maladie désuète et inefficiente.

Le phénomène de désertification est sans doute LE problème actuel le plus sensible. Ses causes sont multiples : perspectives de rémunération des médecins, numerus clausus, coût du logement, attractivités régionales… Ses effets ont un coût car les médecins qui restent en fin de carrière dans les régions désertiques sont surchargés et, en diminuant la durée des consultations, sont contraints d’augmenter les analyses et actes de radiologie qui seraient inutiles à l’issue d’une consultation approfondie. On peut également citer le cas de patients du nord de la France qui se regroupent pour louer un car et rejoindre une ville dans laquelle ils peuvent consulter un ophtalmologue.
La désertification contribue à l’augmentation des inégalités face aux soins qui s’aggravent avec le temps comme en témoigne la croissance du taux de renoncement aux soins pour raison financière. Il vaut mieux être riche, citadin et doté d’une bonne complémentaire que pauvre et habiter le fond d’une vallée isolée.

En matière de prévention la France fait partie des mauvais élèves alors que tout le monde est d’accord pour reconnaître l’efficacité de cette approche. De plus la politique d’innovation fait l’objet de restrictions justifiées par des raisons financières. À titre d’exemple on peut citer le cas des IRM dont l’autorisation d’ouverture par un radiologue dépend d’une décision de la CNAM. Certes, l’équipement et l’exploitation d’un IRM coûtent très cher, mais ses résultats à long terme sont rentables. Heureusement, bien d’autres innovations engendrent rapidement des baisses de coûts des actes médicaux mais nécessitent plus d’ouverture d’esprit.

L’esprit de gouvernance en vigueur dans les services de l’Assurance-maladie mérite lui aussi quelques remarques. La lourdeur et la complexité de la CNAM font l’objet de recommandations de la Cour des comptes. Plus de la moitié des 92 recommandations récentes s’appliquent à la circulation de l’information et à l’organisation interne ; c’est un aveu implicite de mauvais management[[voir également : http://www.theoreco.com/non-classe/quel-avenir-pour-lassurance-maladie-315.html]]. L’inefficience en matière de gestion est particulièrement remarquée dans le domaine des tarifications des cliniques privées qui connaissent de plus en plus des problèmes financiers. Au manque de coordination entre médecine de ville et hôpitaux s’ajoutent des processus de décision qui fonctionnent à reculons, en mode panique et sans fondement rationnel. Ainsi la décision de transférer aux opticiens l’évaluation de l’acuité visuelle pour alléger les tâches des ophtalmologues est peut-être une bonne décision, mais la procédure dans laquelle elle a été choisie ne relève pas d’un choix rationnel mais de la rustine.

Ces dysfonctionnements qui s’aggravent tous les ans sont d’autant plus graves que le contexte d’attente des Français se caractérise par une démographie vieillissante avec croissance des maladies chroniques onéreuses, associée à une plus grande exigence de réparation et plus généralement un profond besoin de bien se porter tout au long de la vie.

Ces dysfonctionnements sont également liés à l’architecture du système actuel qui s’affaiblit lentement mais sûrement, malgré vingt plans de redressement en trente ans. Au départ, l’Assurance-maladie ne devait être qu’une assurance, mais progressivement, et en marchant à reculons, on est passé à un système conditionné par l’impôt. L’équilibre financier relève en grande partie du gouvernement et du Parlement, ce qui pose un problème de compétence. La structure basée sur la complémentarité régime général / régimes professionnels en monopole est elle aussi désuète. Avec les complémentaires, on est rentré dans un système dans lequel il y a en même temps étatisation et privatisation non maîtrisées. Exemple de bricolage : les dépassements d’honoraires en chirurgie et anesthésie ont été transférés aux mutuelles parce que la CNAM doit faire des économies et que les tarifs de ces prestations n’ont pas été augmentés depuis quinze ans.

Le constat d’une dégradation de la qualité de soins et les faibles perspectives de réforme de l’existant ainsi que plusieurs études et analyses, notamment au niveau international, ont conduit le groupe santé à se poser la question d’une remise à plat du modèle de santé en s’inspirant de ce qui se fait avec succès à l’étranger.