Les dépenses de santé en France : qu’en est-il exactement ?

Qu’en est-il du système de santé en France, et dans quel sens doit-on le réformer ?

 
Des classements incertains

Le système de santé français était jusqu’à une période récente réputé être l’un des meilleurs du monde, du moins selon un classement fait par l’OMS en 2000, la France venant en numéro un dans cette étude. Dans ce même classement, les Pays Bas, réputés pourtant pour la qualité de leur service de santé, se trouvaient placés en 17ème position. Tout dépend des critères que l’on adopte, l’OMS se bornant à 5 critères seulement, dont le caractère plus ou moins égalitaire des soins dans les différents pays. D’autres classements existent, dont le classement annuel Blooberg « Most efficient health care » qui en 2014 a placé la France au huitième rang, et le classement le plus complet de par les critères étudiés, celui de Eurohealth, plaçant notre pays à la 11ème position en Europe en 2015. Curieusement, quel que soit le classement, les Etats-Unis se trouvent toujours mal classés : l’OMS, par exemple, les situent en 37ème position dans son classement mondial. En effet l’espérance de vie à la naissance – qui est l’un des critères toujours pris en compte dans ces évaluations – n’est aux USA que de 79 ans, contre 82 en France (grâce aux femmes… les hommes ayant une espérance de vie inférieure à ce qu’elle est chez beaucoup de nos voisins). Or, comme cela a été montré, il n’y a pas de corrélation entre l’espérance de vie et la qualité du système de santé dans un pays. Tout cela relativise la pertinence des classements internationaux.

Une autre façon d’appréhender le problème consiste à effectuer dans la population des enquêtes d’opinion : la dernière enquête de la DREES[[Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques : DREES.]] indique que 91 % des Français ont une opinion « bonne » ou « plutôt bonne » du système de soins de leur pays. Par ailleurs, le principal reproche fait par les experts au système français porte sur la prévention, ce concept n’étant pas encore entré dans les mœurs de la population. D’autres sondages (IFOP) sont plus nuancés sur l’opinion des Français qui reste globalement positive. Ainsi pour la population comme pour les experts le système français est perçu comme bon.

La qualité se dégrade

En France, ces dernières années, les délais d’accès à des spécialistes ont eu tendance à s’allonger, et il commence à se créer sur tout le territoire des déserts médicaux. On constate ainsi qu’au sein des pays développés la France est le pays où les effectifs de personnels de santé pour 1.000 habitants sont parmi les plus faibles, et les hôpitaux publics sont obligés de recruter bon nombre de médecins étrangers, souvent des africains.

Les personnels de santé pour 1.000 habitants

Cela contribue évidemment à diminuer la qualité des soins dans certaines zones du pays.

Le graphique donnant les dépenses de santé en abscisse, comme variable explicative, et en ordonnée le personnel pour 1.000 habitants montre bien que la France est sensiblement en deçà de la droite de régression et donc qu’elle manque de personnel.

Corrélation personnel de santé/1.000 h et dépenses de santé/h

Il y a une forte surconsommation de médicaments et des recours excessifs aux examens de toutes sortes

En matière financière, on ne peut que déplorer la mauvaise gestion du système. Celui-ci mélange curieusement une organisation étatique jacobine, appelée « la Sécurité sociale », avec, à la base, un système de médecine libérale : il y a en France 223.571 médecins, dont 130.000 libéraux, et les médecins libéraux fonctionnent en ordonnant des dépenses que paye la collectivité. Il en résulte des abus considérables : les prescriptions des médecins français comportent en moyenne 4,5 médicaments par ordonnance, contre 0,8 dans les pays scandinaves. En antibiotiques, par exemple, la France est à 41 % au-dessus de la moyenne européenne.

Consommation globale de médicaments/ habitant

Pour la même raison, on constate un recours excessif à des examens de toutes sortes : examens biologiques, radiographies, IRM, scanners… L’Académie nationale de médecine n’a pas hésité à dénoncer en avril 2013 ce qu’elle a appelé des « actes médicaux abusifs », s’exprimant de la façon suivante : « Trop d’échographies, d’examens biologiques, de bilans de santé, d’ordonnances de médicaments, de recours à l’imagerie lourde voire à des interventions chirurgicales, autant d’actes médicaux réalisés de façon abusive ». Et la Fédération Hospitalière de France a, elle aussi, dans son rapport de 2012 dénoncé des « prescriptions abusives », les abus allant « jusqu’à 30 % des prescriptions médicales ».

Les patients se sont donc trouvés habitués à ce que les prescriptions de leur médecin soient très abondantes, faute de quoi ils changent de praticien. De surcroît, les candidats aux arrêts de travail exercent souvent une pression forte sur leur médecin traitant pour qu’il leur prescrive assez largement des mises en congé pour maladie, d’où des taux d’absentéisme généralement élevés en France, notamment dans les fonctions publiques d’Etat et territoriales.

Une mauvaise structure de l’appareil hospitalier public et une gestion laxiste de ces hôpitaux

Les hôpitaux publics sont régulièrement en déficit : 400 millions d’euros en 2013, et 398 en 2014. Les recettes provenant de l’activité elle-même, c’est-à-dire des « facturations à l’acte », ne représentent que 58 % du budget de fonctionnement de ces hôpitaux, le solde étant couvert par des subventions diverses, dont le MIGAC. Pourtant, les tarifs des facturations à l’acte établis par le ministère de la Santé sont bien plus généreux pour les hôpitaux publics qu’ils ne le sont pour les cliniques du secteur privé. Les subventions vont en s’accroissant régulièrement, le MIGAC étant censé couvrir le coût de la « mission d’intérêt général » des hôpitaux publics.

Cette mauvaise performance du secteur public est due principalement à deux éléments : la structure de l’appareil hospitalier français, et le fait que le personnel soit fonctionnarisé, les directeurs d’hôpitaux se trouvant ainsi paralysés dans leur gestion par le respect du statut de la fonction publique hospitalière des personnels. De surcroit, on a affaire à des syndicats extrêmement revendicatifs. Aussi, « le rôle des directeurs d’hôpitaux tient-il de la mission impossible » nous dit Philippe François dans un article paru sur le site de l’IFRAP en mars 2013. Sans surprise, les frais d’administration sont très importants.

Une comparaison des deux secteurs, en termes de personnel, est très révélatrice : pour 1.000 lits, il y a au total 30% de personnel médical ou technique en plus dans le secteur public, et trois fois plus d’administratifs.

Personnel employé pour 1.000 lits

Cette comparaison montre que les coûts de fonctionnement dans le secteur privé sont bien moins élevés que dans le secteur public, d’autant que le personnel infirmier est moins bien rémunéré dans le secteur privé. En outre, l’absentéisme est très important dans le secteur public : en moyenne, 24,1 jours par an et par agent ; il faudrait donc impérativement revoir le statut des « personnels de santé publics ».

Par ailleurs, le poids du passé fait qu’il y a dans le secteur public 33 % des établissements (contre 9% pour le privé) qui comptent moins de 30 lits. Il y a ainsi un hôpital en France pour 20.000 habitants, contre un pour 40.000, en moyenne, en Europe, et la distance moyenne pour relier un plateau technique est de seulement 35 km en France contre par exemple 100 en Suède. Il y a au total, en France, 1.416 établissements publics de santé dont 348 hôpitaux locaux. Le ministère de la Santé tente évidemment de fermer les petits hôpitaux, mais les résistances sont considérables, les maires montant toujours en première ligne, ainsi que les députés locaux.

Au total, les dépenses hospitalières représentent 36 %[[Ces dépenses se ventilent entre 61,8 milliards pour le secteur public et 19,5 pour le secteur privé, soit 81,3 milliards au total.]] du budget de la santé, contre 29 % en Allemagne et 20 % au Canada.

Comment régler les différents problèmes constatés ici ?

C’est ce qui a été examiné par la commission santé d’Impactent, qui propose dans un article récapitulatif une libéralisation partielle de la santé sur le modèle des Pays-Bas, seule solution viable permettant d’allier véritablement solidarité et performance. En effet les Pays Bas se trouvent classés en tête depuis 5 ans par l’ONG suédoise HCP qui utilise 48 indicateurs différents, la France, quant à elle, venant seulement en 9ème position.

Les personnels de santé pour 1.000 habitants

Corrélation personnel de santé/1.000 h et dépenses de santé/h

Consommation globale de médicaments/ habitant

Personnel employé pour 1.000 lits