Dentaire, optique et audioprothèses : la nécessaire révolution

Dentaire, optique et audioprothèse : le ministère de la Santé se désintéresse complètement de ces secteurs. Cela a pour conséquence un faible remboursement des malades s’associant à une très grande variabilité dans les prises en charge. Sortir ces domaines de la Sécu pour les confier aux mutuelles via une régulation intelligente, ne serait-ce pas la solution ?

Qu’en est-il actuellement des marchés du dentaire, de l’optique et des audioprothèses ? Ces trois segments de la santé ont des tailles il est vrai très différentes, respectivement 11 milliards d’euros, 6 milliards et 1 milliard estimés. Ils présentent néanmoins un ensemble de caractéristiques communes : énorme prééminence des soins de ville, croissance accélérée du fait du vieillissement et de l’évolution des soins, et enfin désintérêt complet de l’assurance maladie pour leur prise en charge. Ce dernier point est particulièrement frappant : on constate ainsi en moyenne que l’Assurance-maladie ne rembourse que 33% du total des dépenses en dentaire[[Avec une différence très nette entre prévention ou soins de premier niveau et soins prothétiques.]], 3,5 % pour l’optique et 8 % estimés pour les audioprothèses.

Malheureusement l’Assurance-maladie et le ministère de la Santé se désintéressent de cette question, complètement englués dans leurs autres problèmes. Comme on le sait en effet, ils n’arrivent toujours pas à maitriser la croissance des affections longue durée (90 milliards d’euros par an) ni à gérer les hôpitaux et prescriptions hospitalières (85 milliards d’euros), ceci sans compter les évolutions informatiques de tous ordres, la gestion des personnels, etc.

Le désinvestissement des pouvoirs publics en matière dentaire, optique et des audioprothèses ont cependant les conséquences suivantes :

– Le financement de ces dépenses est de plus en plus assuré par les complémentaires santé : en moyenne 39 % du total pour le dentaire, 70% pour l’optique, et 32 % pour l’audioprothèse. Cela fait donc un reste à charge pour les patients en moyenne de 28% pour le dentaire, 26,5% pour l’optique et 60% pour l’audioprothèse. Surtout, les restes à charge demeurent très variables.

– Outre les différences de mutuelles et les montants de remboursement Sécu très fluctuants selon le soin, les dispersions tarifaires sont en effet élevées d’un praticien à l’autre. L’influence des distributeurs ou chirurgiens dans les choix des patients est dominante, et leur ignorance et leur sous-information est généralisée. D’ordinaire les tarifs restent nettement plus élevés qu’à l’étranger ou sur internet.

– La régulation par les négociations collectives est inefficace. De fait les pouvoirs publics négocient avec les professions mais ne contrôlent pas l’application des conventions. Ainsi les professionnels engrangent immédiatement les concessions tarifaires et n’appliquent pas les contreparties.

– Les complémentaires (représentées par l’UNOCAM[[Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.]]) ne peuvent se substituer que très partiellement aux pouvoirs publics. En effet elles ne disposent que d’un strapontin lors des négociations collectives et n’ont pas accès (ou un accès tronqué) aux données et bases de données informatiques des pouvoirs publics.

Il est illusoire, compte tenu de leurs autres problèmes, d’espérer un sursaut des pouvoirs publics, comme semble encore un peu y croire la Cour des comptes. Il convient donc de déployer de toute urgence le « plan B », c’est-à-dire le retrait total (ou partiel pour le dentaire seul) de l’Assurance-maladie de ces secteurs en confiant aux assurances et aux mutuelles :

1/ Le recueil des factures et l’indemnisation dès le premier euro des assurés dans le cadre de contrats individuels ou collectifs, l’indemnisation par l’Assurance-maladie étant supprimée ;

2/ L’organisation de réseaux de soins concurrents ;

3/ Le rôle primordial dans les négociations avec les organisations professionnelles – ou ce qui en restera. Les pouvoirs publics n’y seront associés que pour contrôle de conformité et de respect des règles d’information et d’alimentation des bases de données statistiques nationales.

Ainsi dans ces domaines de la santé les assurances et mutuelles ne seraient plus « complémentaires » mais « primaires ». La Sécurité sociale n’interviendrait plus dans les règlements que pour la fraction représentée par la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) dont l’évolution dépend de celle des prestations sociales.

La réforme nécessitera des remaniements juridiques et tarifaires importants dont ceux des cotisations sociales maladie et des tarifs des complémentaires, mais elle n’apparait pas d’une complexité extrême. Elle doit permettre aux dites complémentaires de rôder leur rôle de payeur complet dès le premier euro avec diversification des garanties selon les contrats et d’organiser des réseaux de soins promouvant la concurrence et l’information des clients. La taille actuelle du marché (17 milliards d’euros de prestations) parait suffisante pour qu’elles puissent, ainsi que l’UNOCAM, acquérir une stature suffisante.

Enfin les pouvoirs publics – en dehors de leur rôle de payeur dans le cadre de la CMUC – se recentreront sur une sorte de maîtrise d’ouvrage de haut niveau chargée d’analyser le contenu et la régularité des contrats, ainsi que la réalité et la transparence de la concurrence entre réseaux de soins.